Etuudet

ETUUDET

10 §

Kassa korvaa tarpeellisesta hoidosta johtuvia kustannuksia jäsenelle, jonka sairauden, raskauden ja synnytyksen johdosta on turvauduttava lääkärin hoitoon. Korvausta maksetaan siltä osin, minkä hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen, jäsenen terveydentilaa kuitenkaan vaarantamatta, olisi tullut maksamaan. Näissä säännöissä tarkoitettuna lääkärinä pidetään myös hammaslääkäriä. Suoritettavasta korvauksesta tehdään ennen sen maksamista 13 §:ssä tarkoitettu vähennys.

Kahdentoista peräkkäisen kuukauden aikana suoritetaan sairauden, vian tai vamman johdosta etuutta enintään määrä, joka on kahdentoista edellisen kuukauden aikana maksettujen jäsenmaksujen yhteissumma kuusinkertaisena.

Jäsenellä, joka on saanut etuuksia edellä tarkoitetun enimmäismäärän, ei ole oikeutta uudelleen saada etuutta ennen kuin on suorittanut jäsenmaksunsa kahdentoista kuukauden aikana.

Kustannuksina korvataan

1 a) lääkärinpalkkiosta 80 prosenttia sen jälkeen, kun korvausta on ensin saatu sairausvakuutuslain nojalla.

   b) avosairaanhoidon lääkäripalvelusta terveyskeskuksessa peritty muusta kuin hammashoidosta johtuva maksu, sairaalan poliklinikkamaksu sekä päiväkirurgiasta peritty maksu 7,00 euroa ylittävä osa enintään sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun asetuksen (912/1992) mukaisiin enimmäismääriin saakka;

2) sairaalan ja terveyskeskuksen hoitopäivämaksu sekä kotisairaalan hoitopäivämaksu enintään keskussairaalan muun kuin psykiatrisen toimintayksikön alimman maksuluokan mukaiseen määrään saakka.

3) lääkärin määräämät lääkkeet, kliiniset ravintovalmisteet, niitä vastaavat tuotteet ja perusvoiteet 7,00 euroa ylittävä osa per lääke, silloin kun korvausta on saatu myös sairausvakuutuslain nojalla.

4) 50 prosenttia lääkärin määräämistä laboratorio- ja röntgentutkimuksista ja -hoidoista sekä fysikaalisesta hoidosta kun korvausta on saatu myös sairausvakuutuslain nojalla;

5 a) 60 prosenttia lääkärin määräämien muiden kuin 5 b -kohdassa tarkoitettujen henkilökohtaisten laitteiden ja apuvälineiden, kuten kuulolaitteen, kainalosauvojen sekä tekojäsenten ensimmäisestä hankkimisesta kuitenkin vain, jos niitä ei ole mahdollista saada joko pysyvästi tai tilapäisesti ilmaiseksi; sekä

   b) lääkärin määräämien jalkatukien, tukisukkien, tukiliivien sekä muiden tukisidosten hankkiminen aikaisintaan vuoden väliajoin 150 euron enimmäismäärään saakka;

6) vähintään kaksi vuotta kassaan kuuluneelle lääkärin tai optikon määräämien silmälasien tai piilolasien hinta 220 euron enimmäismäärään saakka kahden vuoden välein. Korvauksen edellytyksenä on, että silmälasien linssit on hiottu optisesti näkökykyä korjaaviksi; sekä

7) vähintään kaksi vuotta kassaan kuuluneelle hammaslääkärin ja  erikoishammasteknikon suorittamasta hoitotyöstä peritty palkkio tai maksu, enintään 270 euroa yhden vuoden väliajoin. Hoitotyönä pidetään myös hampaiden tutkimusta, oikomishoitoa, proteettisia toimenpiteitä ja hammasteknistä työtä.

Terveyskeskuksessa tai sairaalan poliklinikalla annettavasta sarjahoidosta ei korvata.

Keinohedelmöityksestä johtuvia kustannuksia ei kassa korvaa.

Edellä mainittujen hammashoidon- ja silmälasikorvausten enimmäismääriä voidaan marraskuussa pidettävän kassankokouksen päätöksellä tarkistaa seuraavan vuoden alusta lukien kustannusten nousua vastaavaksi.

 

11 §

Näiden sääntöjen mukaan korvattavan tutkimuksen suorittajan tai hoidon antajan on oltava asianmukaisen ammattikoulutuksen saanut Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston (Valvira) ylläpitämään ammattihenkilöiden keskusrekisteriin merkitty henkilö taikka tutkimus on suoritettava tai hoito annettava sairausvakuutusasetuksen (473/1963) 2 §:n 1 momentissa tarkoitetussa laitoksessa. Tarpeellisena hoitona ja tutkimuksena pidetään lääketieteellisesti yleisesti hyväksytyn, hyvän hoitokäytännön mukaista sairaudenhoitoa. Lääkärin määräys on hankittava ennen korvaukseen oikeuttavaa tapahtumaa. Määräyksen perusteella on oikeus korvaukseen yhden vuoden ajan määräyksen antamisesta. Lääkkeitä, kliinisiä ravintovalmisteita ja perusvoiteita korvataan kerrallaan enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaava määrä.

Ulkomailla annettu hoito korvataan enintään siihen määrään asti, mikä olisi jouduttu maksamaan, jos hoito olisi annettu Suomessa.

 

12 §

Jäsenen kuoltua suoritetaan hautausavustuksena 500 euroa.

Hautausavustuksen määrää voidaan marraskuussa pidettävän varsinaisen kassankokouksen päätöksellä tarkistaa seuraavan vuoden alusta lukien kassankokousvuoden rahanarvonmuutosta vastaavaksi.

Hautausavustus maksetaan puolisolle, mikäli jäsen kuollessaan oli avioliitossa, muussa tapauksessa jäsenen lapsille, tai ellei heitä ole, jäsenen vanhemmille, taikka ellei kumpikaan heistä ole elossa, kuolinpesälle. Milloin on syytä otaksua, että avustukseen oikeutettu ei huolehdi hautauksesta, voi hallitus määrätä, että avustuksesta maksetaan ensin enintään todelliset hautauskulut sille, joka on huolehtinut hautauksesta.

 

13 §

Edellä 10 §:ssä määriteltyjä etuuksia kassa suorittaa vain siltä osin kuin ne ylittävät sairausvakuutuslain (1224/2004) nojalla saatavat vastaavanlaiset korvaukset. Jos kassan jäsenellä on oikeus saada korvausta muunkin Suomen lain kuin sairausvakuutuslain nojalla, on hänelle suoritettava korvausta vain siltä osin, kuin se ylittää muun lain nojalla suoritettavan korvauksen. Vastaavasti, jos jäsenellä on oikeus saada korvausta muun maan kuin Suomen lainsäädännön perusteella, kyseinen korvaus voidaan hallituksen harkinnan mukaan ottaa huomioon kokonaan tai osittain kassan korvausta määrättäessä.

 

14 §

Kassan vastuu alkaa jäsenyyden alkamisesta lukien ja päättyy jäsenyyden päättyessä. Kassa korvaa ainoastaan jäsenyysaikana syntyneitä kustannuksia.

 

ETUUKSIA KOSKEVAT RAJOITUKSET

15 §

Jos jäsen sairastuu ollessaan työnseisauksen tahi työn puutteesta johtuvan lomautuksen tahi muun palkattoman loman aiheuttaman työnkeskeytyksen vuoksi poissa työstään eikä häneltä ole peritty jäsenmaksua mainitulta ajalta, ei hän ole oikeutettu sairauskorvauksiin kysymyksessä olevalta ajalta. Edellä 10 §:ssä tarkoitettuja etuuksia ei suoriteta siltä ajalta, minkä jäsen on:

1)      asevelvollisena vakinaisessa palveluksessa taikka reserviläisenä tai nostoväkeen kuuluvana puolustusvoimien palveluksessa;

2)      kärsimässä välittömästi tuomittua vapausrangaistusta; tai

3)      työlaitoksessa, pakkotyölaitoksessa tai muussa valtion tahi kunnan omistamassa tahi valtionapua saavassa julkisessa huoltolaitoksessa hoidettavana.

Mitä 2 ja 3 kohdissa on sanottu, sovelletaan vastaavasti synnytyskustannuksiin.

 

16 §

Jos jäsen on vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen vilpillisesti antanut kassalle vääriä tai

puutteellisia tietoja, joilla on merkitystä etuuden saamiseen tai suuruuteen, voidaan hänelle kuuluva etuus evätä tai sitä alentaa sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista.

 

17 §

Kassa on etuuksien osalta vastuusta vapaa sellaista jäsentä tai muuta edunsaajaa kohtaa, joka on tahallisesti aiheuttanut vakuutustapahtuman. Jos jäsen tai muu edunsaaja on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta, voidaan hänelle kuuluva etuus evätä tai sitä alentaa tai jo myönnetyn etuuden suorittaminen keskeyttää sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista. Mitä 2 momentissa on määrätty sovelletaan myös, jos jäsen on tahallisesti estänyt parantumistaan tai ilman hyväksyttävää syytä ei ole suostunut kassan osoittaman lääkärin määräämään tutkimukseen tai hoitoon, vakavaa terveydellistä vahingonvaaraa aiheuttavaa toimenpidettä lukuun ottamatta.

 

18 §

Hallituksella on oikeus antamissaan yleisohjeissa määrätään ketä lääkäriä tai 11 §:n 1 momentissa tarkoitettua asianmukaisen ammattikoulutuksen saanutta henkilöä taikka mitä sairaanhoito- tai tutkimuslaitosta tai apteekkia on käytettävä, kun kysymys on näiden sääntöjen perusteella korvattavasta hoidosta. Kassan jäsen on velvollinen käymään kassan hallituksen määräyksestä ja kassan kustannuksella korvausasian selvittämistä varten tutkittavana hallituksen määräämän lääkärin luona tai hallituksen määräämässä sairaanhoito- tai tutkimuslaitoksessa.

Jos jäsen ei noudata kassan hallituksen 1 ja 2 momentin nojalla antamaa määräystä, voidaan korvaus evätä joko kokonaan tai osaksi.

 

ETUUKSIEN HAKEMINEN JA SUORITTAMINEN

19 §

Näiden sääntöjen mukaista etuutta on haettava kirjallisesti. Hakemukseen on liitettävä tarpeelliseksi katsottava selvitys. Korvausta sairauden tai raskauden ja synnytyksen aiheuttamista kustannuksista on haettava kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun maksu, josta korvausta haetaan, on suoritettu.

Hautausavustusta on haettava vuoden kuluessa siitä, kun oikeus suoritukseen on syntynyt.

Myöhästymisestä huolimatta etuus voidaan kuitenkin myöntää joko kokonaan tai osaksi, jos sen epäämistä on pidettävä kohtuuttomana.

Etuushakemukset on käsiteltävä kiireellisinä. Etuuden viivästymiseen sovelletaan korkolakia (633/1982)

 

20 §

Näiden sääntöjen 10 §:n mukainen korvaus voidaan 13 §:n estämättä suorittaa täysimääräisenä, jos viimeksi mainitussa pykälässä  tarkoitetun muun korvauksen saaminen viivästyy kassan jäsenestä riippumattomasta syystä ja mikäli jäsen sitoutuu suorittamaan lain nojalla saamastaan korvausmäärästä takaisin kassalle sen suorittamaa korvausta vastaavan osan.

 

21 §

Jos kassan jäsen tai muu edunsaaja on saanut näiden sääntöjen mukaista etuutta enemmän kuin mihin hänellä on ollut oikeus, on aiheettomasti maksettu etuus perittävä takaisin. Aiheettomasti maksettu etuus voidaan jättää osittain tai kokonaan takaisin perimättä, jos tämä katsotaan kohtuulliseksi ja etuuden maksamisen ei ole katsottava johtuneen jäsenen tai edunsaajan tai hänen edustajansa vilpillisestä menettelystä tai jos takaisin perittävä määrä on vähäinen. Aiheettomasti maksettu etuus saadaan periä takaisin myös kuittaamalla se vastaisuudessa suoritettavista etuuksista.

 

MUUTOKSENHAKU ETUUSPÄÄTÖKSEEN

22 §

Kassan etuuspäätökseen tyytymätön voi pyytää asiassa ratkaisusuositusta Vakuutus- ja rahoitusneuvonnasta.